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          心肌標志物的分類和臨床應用

          日期: 2019-04-09
          瀏覽次數: 135

          1.心肌標志物的類型

            心肌損傷標志物主要有肌鈣蛋白TtroponinT)、肌鈣蛋白ItroponinI)、肌酸激酶同工酶質量(CK-MBmass)和肌紅蛋白(myoglobin)。肌鈣蛋白由3個亞單位組成,它們各自有獨立的結構和不同的調節作用,心肌肌鈣蛋白在鈣離子參與下調節介導肌動蛋白和肌球蛋白之間的相互反應,從而維持心肌的舒張與收縮。在心肌細胞膜完整時,心肌肌鈣蛋白不會透出細胞膜進入血循環,只有當心肌細胞膜破壞時,肌鈣蛋白才能釋放入血。其血循環中肌鈣蛋白的濃度與心肌受損的程序呈正比,且具有長達15d的半衰期,是回顧性檢測的最佳指標。

            CK為細胞內重要的能量代謝酶,分布廣泛,以肌細胞中最多,由二個亞基組成二聚體;CK-MB主要存在于心肌細胞的外漿層,一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶,但長期以來用免疫抑制法測定酶活性的干擾因素很多,檢測的敏感性、特異性均大受影響,現由美國心臟病協會和歐洲心臟病協會推薦用化學發光方法測定CK-MB的質量可不受酶活性的影響,直接檢測CK-MB分子的濃度,可更加敏感、特異地為臨床提供幫助。

            肌紅蛋白主要存于橫紋?。ㄐ募?、骨骼?。┘毎?,在細胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質(相對分子質量1700018000),當心肌細胞發生損傷時,Mb是最早進入血液的生物的標志物,其擴散入血的速度比CK-MBmasscTnI/cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達,故骨骼肌損傷時也可有大量肌紅蛋白釋放,其不具有心肌特異性。

            2.心肌損傷時心肌標志物的正確選擇

            美國紐約心臟病協會的建議認為,肌紅蛋白是用于心肌損傷的最佳早期標志物。由于其為小分子物質,在急性心肌梗死(AMI)時可快速入血,故在AMI發生的1.56h內,通過動態檢測二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發生。如醫學教.育網搜集整理第二次檢測值明顯高于第一次檢測值,則具有極高的陽性預報價值;如動態檢測二次測定值間無差異,則具有100%的陰性預報價值,排除急性心肌梗死的可能性。但應注意的是,嚴重休克、嚴重的廣泛性創傷、終末期腎功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病時肌紅蛋白均可能升高。因而應注意與急性心肌梗死進行鑒別診斷。由于肌紅蛋白的窗口時間最短,僅為34d,故在疾病發生后該指標不能用于回顧性分析。

            cTnI/cTnT被美國和歐洲心臟病協會一致評為是診斷急性心肌梗死的高特異性和高敏感性的確診標志物。在心肌細胞損傷早期,游離于胞漿內的cTnI/cTnT快速釋放出來,血清/血漿中水平在46h升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞,以固定形式存在的cTn不斷釋放,血清/血漿中cTn水平在AMI發生后814h達高峰,12周后降至正常。由于cTnI/cTnT具用心肌特異性,胸痛發生4h后的患者,可直接采用cTnI/cTnT檢測,其血清/血漿中水平升高具有診斷的特異性,AMI的早期診斷可為患者的治療贏得寶貴時間。對于一直不能通過心電圖改變,又能無臨床典型癥狀的微小心肌損傷患者,cTnI/cTnT的檢測是目前的最佳輔助診斷指標。cTnI/cTnT除了用于AMI的早期診斷外,尚可作為臨床溶栓治療后再灌注的監測指標。但也有學者建議,盡管溶栓治療后血漿中的cTnI/cTnT水平因再灌注達到一個新的高峰值,但因其窗口時間較長,不利于區分損傷時的峰值與治療后的峰值,故在溶栓治療前后選用CK-MBmass或肌紅蛋白的檢測作為判斷溶栓后治療效果的實驗室指標可能更佳。只要在溶栓治療開始90min后,CK-MBmass或肌紅蛋白值較治療前升高4倍以上,提示治療有效。因此,cTnI/cTnT在用于確定臨床診斷急性用心肌損傷的準確性、對未及時應診患者的后期回顧性診斷、區別同時有著骨骼肌和心肌損傷時的心肌損傷程度、溶栓治療再灌注的療效評估、心臟手術時對心肌損傷程度和修復的評估都是非常有用的、全新的確診性指標。CK-MBmass檢測的敏感性和特異性都大大高于CK-MB活性(activity),故當沒有開展cTnIcTnT檢測時,可用CK-MBmass協助臨床診斷,其對于診斷急性冠脈綜合征和評價心肌損傷程度,以及在敏感性和特異性方面都接近肌鈣蛋白。


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